공   적   조   서	
	
(1) 성    명	                   (한자)                	
(2) 주민등록
   번    호							-	(3) 군번  (군인의 경우)	
(2) 주민등록
   번    호									
(4) 본    적
   (국 적)					“ 기 재 생 략 ”	
(5) 주    소						
 (6) 직    업	 (7) 소    속	
						
 (8) 직     위 	 (9)  등  급 (직급‧계급)	(10)봉사기간	
												
(11) 공적요지(50자 이내)	 (12) 공적분야					
	
(13) 추천훈격	포항시장	(14) 추천순위	공란	
조          사          자	
(15) 소    속		(16) 직    위		
(17) 직    급		(18) 성    명		
     위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2015년    월     일
추천관    직 위                   성 명                   관인	

주 요 학 력   및   경 력	
(19) 년월일	(20) 학(경)  력	(21) 년월일	(22) 학(경)  력	

과거 포상기록 (훈장‧포장‧표창별로 기록)	
(23)년월일	(24)   내    용	(25)년월일	(26)   내    용	

(27) 공  적  사  항	

(27) 공   적    사   항	

공 적 요 약 서
○ 구분 : 자원봉사자 / 자원봉사단체 / 공무원
구분	소 속
(주소)	직 급
(직위)	성    명 대표자명
(생년월일)	공적
기간	공 적 요 지	

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항 
 소 속(민간인은 주소)	 ※ 단체명 표기	
 단 위(직급)		 주민등록번호	 	
 성       명	  ※ 단체는 대표자 성명    (한자)  	

2. 현지조사 확인내용
  ◦ 공적내용과 일치여부 : 
  ◦ 품 성

  ◦ 지역여론 

  ◦ 공적사항(공적내용과 일치여부) : 

3. 기타(범죄 및 수형기록 확인 내용) : 

2015년    월     일  

(현지조사자)

       소  속 : 
       직  위 : ○○○        성  명 :      (인)

      이   력   서
성   명	  (한글)  ※ 단체는 대표자  (한자)	(사진)	
주민등록
번    호	~	(사진)	
등록기준지
(본적지)		(사진)	
주   소		(사진)	
주  요  자  원  봉  사  경  력	
기    간	경        력	기    간	경        력	
~		~		
~		~		
~		~		
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과  거  포  상  기  록	
년 월 일	포   상   내   용	년 월 일	포   상   내   용	
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~		~		
~		~		
  위 사실은 틀림이 없음을 확인합니다.
2015년    월    일
                   성   명                        (인)	

※ 민간인에 한함.,

- 2015년도 포항시 자원봉사활동 유공자 심사관련 -
     개인정보이용 동의서

○             ○ 성        명 :
            ○ 주민등록번호 :
○ 주        소 :

   위 본인은 2014년도『포항시 자원봉사활동 유공자』 표창 심사와 

관련하여 포항시청에서 본인의 개인정보를 이용하는데 동의합니다.

2015년    월    일

위 동의자            (인)

포항시장 귀하